特別寄稿
健保組合における後発医薬品の使用促進について
健康保険組合連合会 医療部長
三宅 泰介
後発医薬品については、平成 29 年 6 月の閣議決定において、「2020 年（平成 32 年）9 月までに、後発医薬品の使用割合を 80％とし、できる限り早期に達成できるよう、更なる使用促進策を検討する。」と定められ、残すところ2年を切ることとなった。
健保組合における直近の集計データ（調剤報酬）を見ると、30 年 5 月に 75％を超え、6 月には合計で 75.7％、内訳は被保険者本人が 77.9％、家族が 72.5％となっている。あと一歩のところまで順調に来ているかに見えるが、ここからの数値の押し上げは非常に難しく、これから正念場を迎える。
健保連・健保組合は、従前より後発医薬品の推進政策に賛同し、加入者への周知や理解促進、調剤報酬や薬価制度の見直し等に努力・協力してきた。しかし、国は目標に向けてさらにアクセルを踏み込み、後発医薬品の使用割合を後期高齢者支援金の減算の指標項目（インセンティブ）とし、保険者ごとに使用割合を公開するなど、強いプレッシャーをかけ使用促進を加速させている。
本年 10 月、厚生労働省が平成 28 年度健康保険組合事業状況調査の結果（回答は 1,170 組合）を公表した。（平成 27 年度同調査結果は 1,079 組合が回答。）
これによると、全体の 92％に相当する 1,076 組合が何らかの使用促進対策事業に取り組んでいる。特に、後発医薬品差額通知によると推測される医療給付費の減少額は、把握できただけで合計 54 億9,929 万円にのぼり、当該事業経費を差し引いた実質的な節減効果は 41 億 3,615 万円となり、前年度調査の 22 億 7 千万円を大きく超えた。
事業実施組合の 75％を占める 806 組合が先発品と後発品の差額を加入者に通知し、当該通知の総数は 475 万件だった。前年度調査の 758 組合（70.3％）、471 万件から伸びている。通知方法については、差額通知実施組合の 63％が一定以上の自己負担軽減額を見込める加入者に通知。また、一定の年齢以上で対象を絞り、生活習慣病治療薬（先発品）を長期服用している加入者を対象に選定するなどの工夫を行っている。
この他の対策としては、機関紙・ホームページでの呼びかけ、後発品希望シールの配布、リーフレット作成などが続く。
昨今の健保組合の財政状況は極めて深刻な状況にあり、大規模健保組合の解散も相次いでいる。事業運営がますます厳しくなるなか、完全とは言えないまでも、費用対効果も考慮しながら効率的に事業を実行・継続し、医療費を適正化すべく努力している。
当然、まだまだこうした地道な取組みを強化していく必要があるとはいえ、一方で医師や患者に根強く先発品志向が残っている限り、なかなかこれ以上大幅に使用割合を上昇させることは難しい。
そこで健保連は、後発医薬品を原則処方とすることも視野に入れた検討を提起している。少なくとも、現行のように先発品を銘柄指定し、変更不可とできるような仕組みは改め、原則一般名処方とすべきである。引き続き中医協等で議論を進めたい。
さらには、今回の薬価制度抜本改革の主旨を踏まえ、先発品は後発品が出てきたらなるべく速やかに当該市場を譲り、新薬メーカーは新たな新薬の開発に力を向けるという、大きなサイクル（役割分担）を構築していくべきだと考える。
人口減少・少子高齢化社会を迎え、医療費の高騰により医療保険制度の維持が厳しい状況となっている（健保連の推計で、2025 年度国民医療費は約 57.8 兆円の見込み）。制度による誘導策を講じたとしても、その中で実際に薬を選択し、服用するのは患者である。最後は患者の意識であり、まさに我々国民ひとりひとりに問われている問題なのである。
国には国民・患者・医療側に不安や誤解を解消させるための周知活動を強化していただき、健保連・健保組合としても、加入者・患者への理解を求めながら、後発医薬品の使用割合の目標達成に向け、引き続き注力していきたい。
最後に、後発医薬品の製造、安定供給等に日々ご尽力されている製薬企業等関係者の皆様に感謝申し上げ、今後とも医療保険制度の維持発展のため、ご協力をお願いしたい。
全国健康保険協会（協会けんぽ）北海道支部の
ジェネリック医薬品使用促進に向けた取組
全国健康保険協会 北海道支部
今回は、協会けんぽ北海道支部より、北海道支部の現状と課題、これまでの取組内容について紹介いた します。
1・北海道支部の現状
北海道支部におけるジェネリック医薬品使用割合は着実に伸びているものの、都道府県別順位では2013年度8位、2014年度8位、2015年度9位、2016年度12位、2017年度13位、 2018年6月は13位となっており、その順位は年々下がっています。全国平均との差は、2013年度2.5ポイント、2014年度は2.3ポイント、2015年度2.4ポイント、2016年度1.8ポイント、2017年度1.9ポイント 、2018年6月1.7ポイントと、常に上回っていますが、その差は徐々に縮まっています【図表1】。
2・北海道支部の課題
◆ジェネリック医薬品取扱い優良薬局認定事業
協会けんぽが独自に作成した「ジェネリックカルテ」（ジェネリック医薬品の使用における地域ごとの状況を「見える化」したもの）によると、北海道支部のジェネリック医薬品の使用促進を阻害している分野の一つは「一般名処方率」でした。2018年3月時点において全国平均を2.2ポイント下回っています【図表2】。
このため、2018年11月に札幌市において医療機関事務担当者を対象としたセミナー（参加者175名）を開催し、北海道支部の一般名処方率の現状を説明し、理解を求めました。これまでに、医療機関の担当者より「一般名処方の意義は認識しているが、処方システムの入れ替えが必要なため時間を要する」との現状をお話しいただいたこともあり、医療機関でハード面の整備が必要な場合もあることから、一時的な周知によらず、今後も継続した広報が必要であると考えております。
3・これまでの北海道支部の主な取組
◆「ジェネリック医薬品に関するお知らせ」通知の発行およびアンケート、関係団体への情報提供ジェネリック医薬品使用促進のため、協会けんぽのレセプトデータを集計し、地域におけるジェネリック医薬品使用割合等について情報提供する「ジェネリック医薬品に関するお知らせ」通知の発行を2016年度から行っており、送付のほか機会をとらえて医療機関へ持参し説明を実施しています。2017年7月には、医療機関（663機関）に通知のほかアンケートも同封し、結果【図表3】等をとりまとめて関係団体へ情報提供しています。通知の内容以外で知りたいこととして、「薬の種類によってどの後発メーカーが使われているかのシェア」「ジェネリックが安心して使用できる製品のポジティブリスト」「後発品のある先発品で使用が多い薬剤」等、薬剤リストを挙げた医療機関が複数ありました。通知は2018年8月には2,131医療機関・2,201薬局に送付し、12月にも送付を予定しています。
◆ジェネリック医薬品使用割合の低い医療機関、高い医療機関に向けた文書送付およびアンケート、関係団体への情報提供
2017年10月には、ジェネリック医薬品使用割合の低い医療機関（31機関）、高い医療機関（29機関）の区別を行い、それぞれに合った文書を送付してジェネリック医薬品の使用状況を示すとともに、使用が進まない事情や進んでいる要因をアンケートとして回答いただき、得られた情報【図表4・5】等をとりまとめて関係団体へ情報提供しています。具体的な低い事情としては「薬剤DIがない」「患者より効果に関する疑問と品質に関するクレームがある」、高い要因としては「病院の方針」「DPC機能評価係数に影響するため」との回答が複数ありました。
◆ジェネリック医薬品使用リストの公開
これまでのアンケート結果にて、医薬品個別の使用状況について情報を求める意見があったため、北海道支部のレセプトデータを集計し、先発医薬品と先発医薬品に対応するジェネリック医薬品の処方数量等を掲載したリストを作成しました【図表6】。作成したリストは北海道支部ホームページにPDFファイル形式で公開し、あわせて2018年8月に発送の「ジェネリック医薬品に関するお知らせ」通知内で、公開ページへの案内記事を掲載しました。医療機関および薬局において、ジェネリック医薬品の採用検討に活用さ
れることを企図しています。
◆北海道薬剤師会とWネームのジェネリック医薬品推奨ステッカー等の掲出依頼
2018年11月、北海道薬剤師会と連名にて「ジェネリック医薬品推奨ステッカー」を作成し、北海道内の後発医薬品体制加算薬局（1,497薬局）へ、来訪される患者の目に留まる場所への掲出依頼をしました。また、協会けんぽの2018年4月時点のデータにおいて、「ジェネリック医薬品の使用割合について、2020年9月末までに80％以上」の政府目標を既に達成している薬局（1,194薬局）に対し、北海道薬剤師会と連名で作成した「認定書」も送付しました。ステッカーについては、後発医薬品体制加算の施設基準（後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨を当該保険薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示する）を満たすことを厚生局へ確認済みであることも案内し、より多くの薬局に掲示いただくこと、それにより多くの患者の目に留まることを期待しています。
4. 今後の取組について
北海道支部においては「ジェネリック医薬品の使用割合について2020年9月末までに80％以上」の政府目標を早期に達成するため、各種アンケート等で得られる情報を活用しながら、これまでの主な取組を継続し、また、使用促進においてポイントとなる「一般名処方率」について、今後も機会をとらえて医療機関や関係機関に理解協力を求めていきたいと考えています。