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月刊JGAニュース

 知っ得 !豆知識  

【保険者とは?】
 保険者は、公的医療保険制度の運営者として、被保険者(患者)から保険料を徴収し、保険給付などの医療保険事業を行っています。

【保険者の種類】
 医療保険は、職業や年齢などによって色々な種類があり、それぞれ保険者も異なります。

■被用者保険(職域保険)
 会社員等の被雇用者と、その扶養家族が加入
■組合管掌健康保険
 主に大企業の従業員と、その扶養家族が加入
 ※従業員の総数が常時700人以上の事業所では、厚生労働大臣の許可を受けて単独で健康保険組合を設立できる
■全国健康保険協会管掌健康保険
 主に中小企業の従業員と、その扶養家族が加入
 ※常時5人以上の従業員を使用する事業所であって、組合管掌健康保険以外の事業所を対象に、全国健康保険協会(協会けんぽ)が保険者となり管掌する
■共済組合
 公務員・教職員等と、その扶養家族が加入
■地域保険
 被用者保険に加入していない者と、その家族が加入
■国民健康保険組合
 自営業者のうち同種同業の者(医師、歯科医師、薬剤師、建設、美容 等)が連合して健康保険組合を設立しており、本人と、その扶養家族が加入
■国民健康保険
 自営業者、年金生活者、非正規雇用者など、被用者保険に加入していない者と、その扶養家族が加入
■後期高齢者医療制度
 75歳以上の者、後期高齢者広域連合が認定した65歳以上の障害者を対象とする医療保険制度(加入した際にそれまで加入していた医療保険の資格は喪失する)

【国民健康保険の保険者は?】
 前図に示した医療保険の中で、国民健康保険の保険者に関して変更があったので説明いたします。国民健康保険は他の医療保険と比較しても、自営業者、被用者保険に加入していない方が対象となっている特性上、以下の構造的な課題を抱えておりました。
「年齢構成が高く医療費水準が高い」「所得水準が低く保険料の負担が重い」
「財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者が多く、財政赤字の保険者も多く存在する」
そのため、国民皆保険制度を将来にわたって持続させるため、平成30年4月より、国民健康保険の保険者に「市町村」に加え「都道府県」も加わることになりました。また、それに伴い、都道府県と市町村で役割が分担されることとなりました。
 詳細は次の表で示しておりますが、具体的には、
都道府県…国民健康保険の財政運営や効率的な事業運営の確保等において中心的な役割を担う
市町村…資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を担う
に分類されることになりました。

※ご参考
国民健康保険制度における改革について
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/hokenseido_kaikaku.html

 

【保険者のジェネリック医薬品に関する取組について】
 各保険者では前述の通り、財政健全化の取組の一環として「ジェネリック医薬品の使用促進」に取り組んでおります。政府が骨太の方針で定めております「2020年9月末までに数量シェア80%以上達成」の目標に向けて、各保険者が様々な取り組みをしているとともに現在の使用割合を公表しておりますので、ご参照ください。


①厚生労働省:保険者別の後発医薬品の使用割合を公表(2020年6月16日公表)
 これは、「経済・財政再生計画改革工程表2017改定版」(平成29年12月21日経済財政諮問会議)において、保険者別の後発医薬品の使用割合を、平成30年度実績より公表することとされていることから、保険者別の令和元年9月診療分の後発医薬品の使用割合(数量シェア)の一覧を公表するもので、今回は平成31年3月診療分(令和元年9月公表)に続く、3回目の公表になります。
 なお、後発医薬品の使用促進に向けては保険者による取組も期待される一方、後発医薬品の使用割合が低い保険者が関係法令に違反する状態にあるわけではない点に留意が必要です。なお、全体平均の推移は(72.5%⇒74.6%⇒74.9%)となっています。
 対象レセプトの種類:医科入院、DPC(出来高払い部分は対象。包括払い部分は対象外)、医科入院外、歯科、調剤、となります。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_11817.html


②協会けんぽ:医薬品使用状況(令和2年3月)を公表(2020年7月15日公表)
 協会けんぽでは平成31年4月より毎月更新されています。令和2年3月診察分として集計分の使用割合は78.7%、調剤分のみで見た場合81.6%となっております。また都道府県別で見ると、後発医薬品の使用割合に違いがでており、使用割合が低い支部では取組が強化されております。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g7/cat740/sb7200/sbb7203/19090204/


③健保組合:後発医薬品の普及状況(令和元年7月診療分)(2020年1月公表)
 健保組合では調剤レセプト(電算処理分)をもとに、平成30年8月~令和元年7月診療分における後発医薬品の普及状況を数量ベースで取りまとめています。令和元年7月分のデータは79.0%になります。
https://www.kenporen.com/toukei_data/pdf/chosa_r01_01_3.pdf

 

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